Dz.U.2011.6.25
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1)
z dnia 15 grudnia 2010 r.
w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania
(Dz. U. z dnia 10 stycznia 2011 r.)
Na podstawie art. 19 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536) zarządza się, co następuje:
§ 1. Określa się:
	1)	wzór oferty realizacji zadania publicznego przez organizację pozarządową lub podmiot wymieniony w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, zwanej dalej "ustawą", stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;
	2)	ramowy wzór umowy o wsparcie realizacji zadania publicznego lub o powierzenie realizacji zadania publicznego przez organizację pozarządową oraz podmiot wymieniony w art. 3 ust. 3 ustawy, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;
	3)	wzór sprawozdania z wykonania zadania publicznego określonego w umowie, o której mowa w pkt 2, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia.
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.2)
______
1)	Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 216, poz. 1598).
2)	Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 grudnia 2005 r. w sprawie wzoru oferty realizacji zadania publicznego, ramowego wzoru umowy o wykonanie zadania publicznego i wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania (Dz. U. Nr 264, poz. 2207), które na podstawie art. 24 ustawy z dnia 22 stycznia 2010 r. o zmianie ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 28, poz. 146) traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.
ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1 

WZÓR
OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
	....................................................
Data i miejsce złożenia oferty
	(wypełnia organ administracji publicznej)
OFERTA/OFERTA WSPÓLNA1)
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU(-ÓW), O KTÓRYM(-YCH) MOWA W ART. 3
UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO
I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536)1),
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
..................................................................
(rodzaj zadania publicznego2))
..................................................................
(tytuł zadania publicznego)
w okresie od .............. do ...............
W FORMIE
POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO1)
PRZEZ
.......................................................
(organ administracji publicznej)
składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
I.	Dane oferenta/oferentów1), 3)
1)	nazwa: ..............................................................................................................................................................
2)	forma prawna:4)
(  )	stowarzyszenie 	(  )	fundacja
(  )	kościelna osoba prawna 	(  )	kościelna jednostka organizacyjna
(  )	spółdzielnia socjalna 	(  )	inna...........................................
3)	numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji:5)
..........................................................................................................................................................................
4)	data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) ...........................................................................................................
5)	nr NIP: ................................................................ nr REGON: ..........................................................................
6)	adres:
miejscowość: .............................................................. ul.: ...............................................................................
dzielnica lub inna jednostka pomocnicza:7) ......................................................................................................
gmina: ...................................................................... powiat:8) .........................................................................
województwo: ...................................................................................................................................................
kod pocztowy: ......................... poczta: ............................................................................................................
7)	tel.: ............................................................................. faks: .............................................................................
e-mail: ................................................................ http:// ....................................................................................
8)	numer rachunku bankowego: ...........................................................................................................................
nazwa banku: ...................................................................................................................................................
9)	nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów1):
a)	...................................................................................................................................................................
b)	...................................................................................................................................................................
c)	...................................................................................................................................................................
10)	nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym
mowa w ofercie:9)
..........................................................................................................................................................................
11)	osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontakto-
wego)
..........................................................................................................................................................................
12)	przedmiot działalności pożytku publicznego:
a)	działalność nieodpłatna pożytku publicznego

	
b)	działalność odpłatna pożytku publicznego

	
13)	jeżeli oferent/oferenci1) prowadzi/prowadzą1) działalność gospodarczą:
a)	numer wpisu do rejestru przedsiębiorców .................................................................................................
b)	przedmiot działalności gospodarczej

II.	Informacja o sposobie reprezentacji oferentów wobec organu administracji publicznej wraz z przytocze-
niem podstawy prawnej10)

III.	Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji 
1.	Krótka charakterystyka zadania publicznego

2.	Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz
skutków

3.	Opis grup adresatów zadania publicznego

4.	Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego,
w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zada-
nia11)

5.	Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent/oferenci1) otrzymał/otrzymali1) dotację na dofinansowanie
inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego z podaniem inwestycji, które zostały dofinansowa-
ne, organu, który udzielił dofinansowania, oraz daty otrzymania dotacji11)

6.	Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji

7.	Miejsce realizacji zadania publicznego

8.	Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego12)

9.	Harmonogram13)
Zadanie publiczne realizowane w okresie od ......................... do ......................
	
Poszczególne działania w zakresie
realizowanego zadania
publicznego14)
	 Terminy realizacji
poszczególnych działań
	 Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny
za działanie w zakresie realizowanego
zadania publicznego

	  

 

	

	  

	  

 

	
10.	Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego15)

IV.	Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego
1.	Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:
Lp.
	 Rodzaj kosztów16)
	 Ilość jednostek
	 Koszt jednostkowy (w zł)
	 Rodzaj miary
	 Koszt
całkowity
(w zł)
	 z tego
do pokrycia
z wnioskowanej
dotacji (w zł)
	 z tego
z finansowych
środków
własnych,
środków
z innych źródeł,
w tym wpłat
i opłat
adresatów
zadania
publicznego17)
(w zł)
	 Koszt
do pokrycia
z wkładu
osobowego,
w tym pracy
społecznej
członków
i świadczeń
wolontariuszy
(w zł)
	
I
	 Koszty
merytoryczne18)

	  

	  

 
	 po stronie ... (nazwa
Oferenta)19):

	  

	  

 
	 1)	......................................

	  

	  

 
	 2)	......................................

	  

	  

II
	 Koszty obsługi20) zadania
publicznego, w tym koszty
administracyjne po stronie
... (nazwa Oferenta)19):

	  

	  

 
	 1)	......................................

	  

	  

 
	 2)	......................................

	  

	  

III
	 Inne koszty, w tym koszty
wyposażenia i promocji
po stronie ... (nazwa
Oferenta)19):

	  

	  

 
	 1)	......................................

	  

	  

 
	 2)	......................................

	  

	  

IV
	 Ogółem:

	  

	  

2.	Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
1
	 Wnioskowana kwota dotacji
	 .......... zł
	 ......%
	
2
	 Środki finansowe własne17)
	 .......... zł
	 ......%
	
3
	 Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione
w pkt 3.1 – 3.3)11)
	 .......... zł
	 ......%
	
3.1
	 wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego17)
	 .......... zł
	 ......%
	
3.2
	 środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu
państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych,
środki z funduszy strukturalnych)17)
	 .......... zł
	 ......%
	
3.3
	 pozostałe17)
	 .......... zł
	 ......%
	
4
	 Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków)
	 .......... zł
	 ......%
	
5
	 Ogółem (środki wymienione w pkt 1 – 4) 
	 .......... zł
	 100 %
	
3.	Finansowe środki z innych źródeł publicznych21)
Nazwa organu administracji
publicznej lub innej jednostki
sektora finansów publicznych
	 Kwota środków
(w zł)
	 Informacja o tym,
czy wniosek (oferta)
o przyznanie środków
został(-a) rozpatrzony(-a)
pozytywnie, czy też nie
został(-a) jeszcze
rozpatrzony(-a)
	 Termin rozpatrzenia –
w przypadku wniosków
(ofert) nierozpatrzonych
do czasu złożenia
niniejszej oferty

	  
	 TAK/NIE1)

 
	  
	 TAK/NIE1)

 
	  
	 TAK/NIE1)

 
	  
	 TAK/NIE1)

Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
V.	Inne wybrane informacje dotyczące zadania publicznego
1.	Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego22)

2.	Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów1) przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania23)

3.	Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które
z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną)

4.	Informacja, czy oferent/oferenci1) przewiduje(-ą) zlecać realizację zadania publicznego w trybie, o którym
mowa w art. 16 ust. 7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontaria-
cie

Oświadczam(-y), że:
1)	proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta/
oferentów1);
2)	w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie1) opłat od adresatów zadania;
3)	oferent/oferenci1) jest/są1) związany(-ni) niniejszą ofertą do dnia .........................;
4)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywa-
niem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te da-
ne dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
5)	oferent/oferenci1) składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)/zalega(-ją)1) z opłacaniem należności z tytułu
zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne1);
6)	dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą ewiden-
cją1);
7)	wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycz-
nym.
	.................................................................
	.................................................................
	.................................................................
(podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu
oferenta/oferentów1))
	Data ........................................................
Załączniki:
1.	Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji24).
2.	W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający
z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument potwierdzający upoważnienie
do działania w imieniu oferenta(-ów).
Poświadczenie złożenia oferty25)

Adnotacje urzędowe25)

____________
1)	Niepotrzebne skreślić.
2)	Rodzajem zadania jest jedno lub więcej zadań publicznych określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dzia-
łalności pożytku publicznego i o wolontariacie.
3)	Każdy z oferentów składających ofertę wspólną przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci dołączają właściwe pola.
4)	Forma prawna oznacza formę działalności organizacji pozarządowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej określoną na
podstawie obowiązujących przepisów, w szczególności stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyj-
ne działające na podstawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o sto-
sunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli
ich cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze stra-
że pożarne oraz inne. Należy zaznaczyć odpowiednią formę lub wpisać inną.
5)	Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji.
6)	W zależności od tego, w jaki sposób organizacja lub podmiot powstał.
7)	Osiedle, sołectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypełnienie nieobowiązkowe. Należy wypełnić, jeżeli zadanie publicz-
ne proponowane do realizacji ma być realizowane w obrębie danej jednostki.
8)	Nie wypełniać w przypadku miasta stołecznego Warszawy.
9)	Dotyczy oddziałów terenowych, placówek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Należy wypełnić, jeśli zadanie ma
być realizowane w obrębie danej jednostki organizacyjnej.
10)	Należy określić, czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo, prokura czy też inna podstawa. Dotyczy
tylko oferty wspólnej.
11)	Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji.
12)	Opis musi być spójny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wspólnej – należy wskazać dokładny po-
dział działań w ramach realizacji zadania publicznego między składającymi ofertę wspólną.
13)	W harmonogramie należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań oraz liczbowe określenie
skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego,
np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów).
14)	Opis zgodny z kosztorysem.
15)	Należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego – czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczy-
ni się do rozwiązania problemu społecznego lub złagodzi jego negatywne skutki.
16)	Należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń.
17)	Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego.
18)	Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego.
19)	W przypadku oferty wspólnej kolejni oferenci dołączają do tabeli informację o swoich kosztach.
20)	Należy wpisać koszty związane z obsługą i administracją realizowanego zadania, które związane są z wykonywaniem
działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsługą finansową i prawną projektu.
21)	Wypełnienie fakultatywne – umożliwia zawarcie w umowie postanowienia, o którym mowa w § 16 ramowego wzoru
umowy, stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 grudnia 2010 r.
w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania
z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego.
22)	Informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o kwalifikacjach wolon-
tariuszy. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby kadrowe do dysponujących nimi oferentów.
23)	Np. lokal, sprzęt, materiały. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby rzeczowe do dysponujących
nimi oferentów.
24)	Odpis musi być zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego, kiedy został wydany.
25)	Wypełnia organ administracji publicznej.

ZAŁĄCZNIK Nr 2 
WZÓR
UMOWA NR .....
o wsparcie/powierzenie1) realizacji zadania publicznego pod nazwą:
.......................................................................................
zawarta w dniu .................................. w ..................................
między:
......................................................................................................................................................................................,
z siedzibą w .................................................,
zwanym dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowanym przez: ............................................................................................
......................................................................................................................................................................................,
a:
................................................................................................ z siedzibą w ..................................................................
numer w Krajowym Rejestrze Sądowym/innym rejestrze/ewidencji1) ..........................................................................,
reprezentowaną(-ym, -ymi) przez (imię i nazwisko oraz numer i seria dowodu osobistego) ........................................
................................................................................................................................................., zwaną(-ym, -ymi) dalej
„Zleceniobiorcą(-ami)”2)
Osoba do kontaktów roboczych:
	
...................................................................................................................................................................................
	
Tel. ............................................................................................................................................................................

§ 1.
Przedmiot umowy
1.	Zleceniodawca zleca Zleceniobiorcy(-om), zgodnie z przepisami ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działal-
ności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536), zwanej dalej „ustawą”, reali-
zację zadania publicznego pod tytułem:
..................................................................................................................................................................................
określonego szczegółowo w ofercie złożonej przez Zleceniobiorcę(-ów) w dniu ...................................................,
z uwzględnieniem aktualizacji opisu poszczególnych działań/harmonogramu/kosztorysu1), 3), zwanego dalej
„zadaniem publicznym”,
a Zleceniobiorca(-y) zobowiązuje(-ą) się wykonać zadanie publiczne w zakresie i na warunkach określonych
w niniejszej umowie.
2.	Niniejsza umowa jest umową o powierzenie realizacji zadania publicznego/o wsparcie realizacji zadania pub-
licznego1), w rozumieniu art. 16 ust. 1 ustawy.
3.	Wykonanie umowy nastąpi z chwilą zaakceptowania przez Zleceniodawcę sprawozdania końcowego, o któ-
rym mowa w § 11 ust. 3.
4.	Oferta oraz aktualizacje opisu poszczególnych działań/harmonogramu/kosztorysu1), 3), o których mowa
w ust. 1, stanowią załączniki do niniejszej umowy.
§ 2.
Sposób wykonania zadania publicznego
1.	Termin realizacji zadania publicznego ustala się od dnia ......................................... do dnia ............................... .
2.	Zleceniobiorca(-y) zobowiązuje(-ą) się wykonać zadanie publiczne zgodnie z ofertą, z uwzględnieniem aktua-
lizacji opisu poszczególnych działań/harmonogramu/kosztorysu1), 3).
3.	Zleceniobiorca(-y) zobowiązuje(-ą) się do wykorzystania przekazanej dotacji zgodnie z celem, na jaki ją
uzyskał(-li), i na warunkach określonych niniejszą umową. Dotyczy to także ewentualnych przychodów uzy-
skanych przy realizacji umowy, których nie można było przewidzieć przy kalkulowaniu wielkości dotacji, oraz
odsetek bankowych od przekazanych przez Zleceniodawcę środków, które należy wykorzystać wyłącznie na
realizację zadania publicznego.
§ 3.
Wysokość dotacji w całkowitym koszcie zadania
1.	Zleceniodawca zobowiązuje się do przekazania na realizację zadania publicznego kwoty dotacji w wyso-
kości .......................................... (słownie) ...........................................................................................................4),
na rachunek bankowy Zleceniobiorcy:
nr rachunku: ............................................................................................................................................................,
1)	w terminie 30 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy;
2)	w następujący sposób:
I	transza w wysokości ............................... (słownie) .......................................................................................
w terminie ...............................................................................
II	transza w wysokości ............................... (słownie) .......................................................................................
w terminie ...............................................................................
III	transza w wysokości ............................... (słownie) .......................................................................................
w terminie ...............................................................................
IV	transza w wysokości ............................... (słownie) .......................................................................................
w terminie ...............................................................................
2.	Zleceniodawca zobowiązuje się do przekazania Zleceniobiorcom, którzy złożyli ofertę wspólną na realiza-
cję zadania publicznego, łącznej kwoty dotacji w wysokości ...................................................................................
(słownie) .................................................................................................................................................................5)
1)	w terminie 30 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy:
a)	w wysokości ................................. (słownie) ................................................................................................,
zgodnie z kosztorysem oferty wspólnej, na rachunek bankowy Zleceniobiorcy 1 .........................................
(nazwa Zleceniobiorcy 1, który złożył ofertę wspólną),
nr rachunku: ...................................................................................................................................................
b)	w wysokości ................................. (słownie) ................................................................................................,
zgodnie z kosztorysem oferty wspólnej, na rachunek bankowy Zleceniobiorcy 2 .........................................
(nazwa Zleceniobiorcy 2, który złożył ofertę wspólną),
nr rachunku: ...................................................................................................................................................
c)	w wysokości ................................. (słownie) ................................................................................................,
zgodnie z kosztorysem oferty wspólnej, na rachunek bankowy Zleceniobiorcy 3 .........................................
(nazwa Zleceniobiorcy 3, który złożył ofertę wspólną),
nr rachunku: ..................................................................................................................................................;
2)	w następujący sposób:
I	transza w wysokości ..................................... słownie ..................................................................................,
zgodnie z kosztorysem oferty wspólnej,
w terminie .............................. na rachunek bankowy Zleceniobiorcy 1 ........................................................
.................................................................................. (nazwa Zleceniobiorcy 1, który złożył ofertę wspólną):
nr rachunku: ...................................................................................................................................................
II	transza w wysokości ..................................... słownie ..................................................................................,
zgodnie z kosztorysem oferty wspólnej,
w terminie .............................. na rachunek bankowy Zleceniobiorcy 2 ........................................................
.................................................................................. (nazwa Zleceniobiorcy 2, który złożył ofertę wspólną):
nr rachunku: ...................................................................................................................................................
III	transza w wysokości ..................................... słownie ..................................................................................,
zgodnie z kosztorysem oferty wspólnej,
w terminie .............................. na rachunek bankowy Zleceniobiorcy 3 ........................................................
.................................................................................. (nazwa Zleceniobiorcy 3, który złożył ofertę wspólną):
nr rachunku: ...................................................................................................................................................
3.	Zleceniobiorca(-cy) oświadcza(-ją), że jest/są1) jedynym(-i) posiadaczem(-ami) wskazanego w ust. 1/ust. 21) 
rachunku bankowego i zobowiązuje(-ą) się do utrzymania wskazanego powyżej rachunku nie krócej niż do
chwili dokonania ostatecznych rozliczeń ze Zleceniodawcą, wynikających z umowy.
4.	Zleceniobiorca(-y) zobowiązuje(-ą) się do przekazania na realizację zadania:
1)	środków finansowych własnych w wysokości6): ............................................. (słownie) ....................................
............................................................................................................................................................................;
2)	środków finansowych z innych źródeł w wysokości6): ............................................. (słownie) ...........................
............................................................................................................................................................................;
w tym:
a)	z wpłat i opłat adresatów zadania publicznego w wysokości: ........................................................................
(słownie) ...................................................................................................................................................... ,
b)	środków finansowych z innych źródeł publicznych, przyznanych przez: .......................................................
........................................................................................................................................................................
(nazwa organu przyznającego środki)
w wysokości ...................................... (słownie) ............................................................................................
.....................................................................................................................................................................6);
c)	środków pozostałych w wysokości ........................................ (słownie) ........................................................
.....................................................................................................................................................................6);
3)	wkładu osobowego o wartości ............................................ (słownie) ................................................................
.............................................................................................................................................................................
5.	Całkowity koszt zadania publicznego stanowi sumę kwot dotacji, środków finansowych własnych, środków
finansowych z innych źródeł oraz wkładu osobowego (w tym świadczeń wolontariuszy i pracy społecznej
członków), o których mowa w ust. 1 i 4, i wynosi ............................................ (słownie) ........................................
..................................................................................................................................................................................
6.	Wysokość środków, ze źródeł, o których mowa w ust. 4 pkt 1, pkt 2 lit. b i pkt 2 lit. c, może się zmieniać, o ile
nie zmieni się ich suma.
7.	Przekazanie kolejnej transzy nastąpi po złożeniu sprawozdania częściowego, o którym mowa w § 11.
8.	Zleceniodawca uzależnia przekazanie kolejnych transz od wydatkowania co najmniej .... % przekazanych
środków dotacji7).
§ 4.
Zleceniodawca wyraża zgodę na bezpośrednie wykonanie następującej części zadania publicznego8) przez pod-
mioty wybrane przez Zleceniobiorcę(-ów) w sposób zapewniający jawność i uczciwą konkurencję:7)
.......................................................................................................................................................................................
§ 5.
Procentowy udział dotacji w kosztach zadania publicznego
1.	Zleceniobiorca(-y) jest/są1) zobowiązany(-ni) zachować procentowy udział dotacji, o którym mowa w ust. 2,
w całkowitych kosztach zadania publicznego, o których mowa w § 3 ust. 5.
2.	Procentowy udział dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego wynosi nie więcej niż:
..................................................................................................................................................................................
§ 6.7)
Zamówienia opłacane z dotacji
Do zamówień na dostawy, usługi i roboty budowlane, opłacanych ze środków pochodzących z dotacji stosuje
się przepisy ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759,
z późn. zm.).
§ 7.
Dokumentacja finansowo-księgowa i ewidencja księgowa
1.	Zleceniobiorca(-y) jest/są1) zobowiązany(-i) do prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji finansowo-księ-
gowej i ewidencji księgowej zadania publicznego, zgodnie z zasadami wynikającymi z ustawy z dnia 29 wrześ-
nia 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2009 r. Nr 152, poz. 1223, z późn. zm.), w sposób umożliwiający identy-
fikację poszczególnych operacji księgowych.
2.	Zleceniobiorca(-y) zobowiązuje(-ą) się do przechowywania dokumentacji związanej z realizacją zadania pub-
licznego przez 5 lat, licząc od początku roku następującego po roku, w którym Zleceniobiorca(-y) realizował(-li)
zadanie publiczne.
§ 8.
Obowiązki informacyjne Zleceniobiorcy(-ów)
1.	Zleceniobiorca(-y) zobowiązuje(-ą) się do informowania, że zadanie jest współfinansowane/finansowane1) ze
środków otrzymanych od Zleceniodawcy. Informacja na ten temat powinna się znaleźć we wszystkich mate-
riałach, publikacjach, informacjach dla mediów, ogłoszeniach oraz wystąpieniach publicznych dotyczących
realizowanego zadania publicznego.
2.	Zleceniobiorca(-y) zobowiązuje(-ą) się do umieszczania logo Zleceniodawcy na wszystkich materiałach,
w szczególności promocyjnych, informacyjnych, szkoleniowych i edukacyjnych, dotyczących realizowanego
zadania, oraz zakupionych środkach trwałych, proporcjonalnie do wielkości innych oznaczeń, w sposób za-
pewniający jego dobrą widoczność.
§ 9.
Uprawnienia informacyjne Zleceniodawcy
Zleceniobiorca(-y) upoważnia(-ją) Zleceniodawcę do rozpowszechniania w dowolnej formie, w prasie, radiu,
telewizji, Internecie oraz innych publikacjach, nazw(-y) oraz adresu(-ów) Zleceniobiorcy(-ów), przedmiotu i ce-
lu, na który przyznano środki, oraz informacji o wysokości przyznanych środków.
§ 10.
Kontrola zadania publicznego
1.	Zleceniodawca sprawuje kontrolę prawidłowości wykonywania zadania publicznego przez Zleceniobior-
cę(-ów), w tym wydatkowania przekazanej dotacji oraz środków, o których mowa w § 3 ust. 4. Kontrola może
być przeprowadzona w toku realizacji zadania publicznego oraz po jego zakończeniu do czasu ustania obo-
wiązku, o którym mowa w § 7 ust. 2.
2.	W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, osoby upoważnione przez Zleceniodawcę mogą badać dokumen-
ty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonywania za-
dania, oraz żądać udzielenia ustnie lub na piśmie informacji dotyczących wykonania zadania publicznego.
Zleceniobiorca(-y) na żądanie kontrolującego jest/są1) zobowiązany(-i) dostarczyć lub udostępnić dokumenty
i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego.
3.	Prawo kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez Zleceniodawcę zarówno w siedzibie Zleceniobior-
cy(-ów), jak i w miejscu realizacji zadania publicznego.
4.	O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1, Zleceniodawca poinformuje Zleceniobiorcę(-ów), a w przypad-
ku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże mu/im1) wnioski i zalecenia mające na celu ich usunięcie.
5.	Zleceniobiorca(-cy) jest/są1) zobowiązany(-i) w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia otrzymania wnios-
ków i zaleceń, o których mowa w ust. 4, do ich wykonania i powiadomienia o tym Zleceniodawcy.
§ 11.
Obowiązki sprawozdawcze Zleceniobiorcy(-ów)
1.	Zleceniodawca może wezwać do złożenia sprawozdania częściowego z wykonywania zadania publicznego
według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia
15 grudnia 2010 r. w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania pub-
licznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Sprawozdanie powinno zostać dostarczone
w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania.
2.	Zleceniobiorca(-y) składa(-ją) sprawozdanie częściowe z realizacji zadania publicznego sporządzone według
wzoru, o którym mowa w ust. 1, w terminie 30 dni od dnia zakończenia roku budżetowego9).
3.	Sprawozdanie końcowe z wykonania zadania publicznego powinno zostać sporządzone przez Zlecenio-
biorcę(-ów) według wzoru, o którym mowa w ust. 1, w terminie 30 dni od dnia zakończenia realizacji zada-
nia publicznego, o którym mowa w § 2 ust. 1.
4.	Jeżeli dany koszt finansowany z dotacji wykazany w sprawozdaniu z realizacji zadania publicznego nie jest
równy z kosztem określonym w odpowiedniej pozycji kosztorysu, to uznaje się go za zgodny z kosztorysem
wtedy, gdy nie nastąpiło jego zwiększenie o więcej niż .... %.
5.	Obowiązek, o którym mowa w § 5 ust. 1, uważa się za zachowany, jeżeli procentowy udział dotacji, o którym
mowa w § 5 ust. 2, w całkowitym koszcie zadania publicznego dotacji nie zwiększy się o więcej niż .... %.
6.	Przekroczenie limitów, o których mowa w ust. 4 i 5, uważa się za pobranie dotacji w nadmiernej wysoko-
ści.
7.	Zleceniodawca ma prawo żądać, aby Zleceniobiorca(-y), w wyznaczonym terminie, przedstawił(-li) dodatko-
we informacje i wyjaśnienia do sprawozdania, o którym mowa w ust. 1–3.
8.	W przypadku niezłożenia sprawozdań, o których mowa w ust. 1–3, Zleceniodawca wzywa pisemnie
Zleceniobiorcę(-ów) do ich złożenia.
9.	W przypadku niezastosowania się do wezwania, Zleceniobiorca(-y) zapłaci(-ą) karę umowną w wysokości
.... % kwoty określonej w § 3 ust. 1/§ 3 ust. 2.1), 10)
10.	Niezastosowanie się do wezwania może być podstawą odstąpienia od umowy przez Zleceniodawcę.
11.	Dostarczenie sprawozdania końcowego jest równoznaczne z udzieleniem Zleceniodawcy prawa do rozpo-
wszechniania jego tekstu w sprawozdaniach, materiałach informacyjnych i promocyjnych oraz innych do-
kumentach urzędowych.
§ 12.
Zwrot środków finansowych
1.	Przekazane środki finansowe z dotacji, określone w § 3 ust. 1/§ 3 ust. 21), Zleceniobiorca(-y) jest/są1)
zobowiązany(-i) wykorzystać do dnia 31 grudnia każdego roku, w którym realizowane jest zadanie publiczne,
nie później jednak niż do dnia zakończenia realizacji zadania publicznego, o którym mowa w § 2 ust. 1. Kwotę
dotacji niewykorzystaną w terminie Zleceniobiorca(-y) jest/są1) zobowiązany(-i) zwrócić odpowiednio do dnia
15 stycznia następnego roku kalendarzowego lub w terminie 15 dni od dnia zakończenia realizacji zadania
publicznego, o którym mowa w § 2 ust. 1.
2.	Niewykorzystana kwota dotacji podlega zwrotowi na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze ....................
..................................................................................................................................................................................
3.	Od niewykorzystanej kwoty dotacji zwróconej po terminie, o którym mowa w ust. 1, naliczane są odsetki
w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych i przekazywane na rachunek bankowy Zleceniodaw-
cy o numerze ...........................................................................................................................................................
4.	Niewykorzystane przychody i odsetki bankowe od przyznanej dotacji podlegają zwrotowi na rachunek ban-
kowy Zleceniodawcy na zasadach określonych w ust. 1–3.
5.	Od kwoty dotacji, pobranej w nadmiernej wysokości, o której mowa w § 11 ust. 6, naliczane są odsetki zgod-
nie z przepisami o finansach publicznych, w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych i przekazy-
wane na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze ..........................................................................................
§ 13.
Rozwiązanie umowy za porozumieniem Stron
1.	Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia Stron w przypadku wystąpienia okoliczności, za które
Strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonywanie umowy.
2.	W przypadku rozwiązania umowy skutki finansowe i ewentualny zwrot środków finansowych Strony określą
w protokole.
§ 14.
Odstąpienie od umowy przez Zleceniobiorcę(-ów)
1.	Zleceniobiorca(-y) może/mogą1) odstąpić od umowy do dnia przekazania dotacji/przekazania I transzy dota-
cji1), w przypadku wystąpienia okoliczności uniemożliwiających wykonanie umowy.
2.	Zleceniobiorca(-y) może/mogą1) odstąpić od umowy, jeżeli Zleceniodawca nie przekaże dotacji/I transzy do-
tacji1) w terminie określonym w umowie, nie później jednak niż do dnia przekazania dotacji/I transzy dotacji1).
3.	W przypadku odstąpienia przez Zleceniobiorcę(-ów) od wykonania umowy po przekazaniu przez Zlecenio-
dawcę dotacji/I transzy dotacji1) Zleceniodawcy przysługuje kara umowna w wysokości ................. % kwoty
określonej w § 3 ust. 1/§ 3 ust. 2.1), 11)
§ 15.
Rozwiązanie umowy przez Zleceniodawcę
1.	Umowa może być rozwiązana przez Zleceniodawcę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku:
1)	wykorzystywania udzielonej dotacji niezgodnie z przeznaczeniem;
2)	nieterminowego oraz nienależytego wykonywania umowy, w szczególności zmniejszenia zakresu rzeczo-
wego realizowanego zadania;
3)	przekazania przez Zleceniobiorcę(-ów) części lub całości dotacji osobie trzeciej, mimo że nie przewiduje
tego niniejsza umowa;
4)	nieprzedłożenia przez Zleceniobiorcę(-ów) sprawozdania z wykonania zadania w terminie i na zasadach
określonych w niniejszej umowie;
5)	odmowy poddania się przez Zleceniobiorcę(-ów) kontroli albo niedoprowadzenia przez Zleceniodawcę
w terminie określonym do usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości.
2.	Zleceniodawca, rozwiązując umowę, określi kwotę dotacji podlegającą zwrotowi w wyniku stwierdzenia oko-
liczności, o których mowa w ust. 1, wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych,
naliczanymi od dnia przekazania dotacji, termin jej zwrotu oraz nazwę i numer rachunku bankowego, na któ-
ry należy dokonać wpłaty.
3.	W przypadku nieuiszczenia w terminie określonym w ust. 2 kwoty dotacji podlegającej zwrotowi wraz z od-
setkami, od kwoty tej nalicza się odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, począwszy
od dnia następującego po upływie terminu zwrotu dotacji, określonego w ust. 2.
§ 16.6), 7)
Nieuzyskanie dotacji z innego źródła publicznego
1.	Jeżeli nie zostaną przyznane finansowe środki z innych źródeł publicznych, o których mowa w § 3 ust. 4 pkt 2
lit. b, Zleceniobiorca(-y) ma(-ją) obowiązek przekazać Zleceniodawcy informację o tym niezwłocznie, jednak-
że nie później niż w ciągu 7 dni od stosownego rozstrzygnięcia właściwego organu.
2.	Jeżeli z informacji, o której mowa w ust. 1, wynika, że zrealizowanie zadania publicznego przez Zleceniobior-
cę(-ów) na warunkach niniejszej umowy nie jest możliwe, każda ze Stron może odstąpić od umowy.
3.	Jeżeli z informacji, o której mowa w ust. 1, wynika, że zadanie publiczne może być zrealizowane w ograniczo-
nym zakresie, Strony mogą dokonać stosownej zmiany treści umowy.
4.	W razie nieprzekazania informacji w terminie, o którym mowa w ust. 1, Zleceniobiorca(-y) nie może/nie mo-
gą1) odstąpić od umowy w trybie, o którym mowa w ust. 2, i ma/mają1) obowiązek zagwarantować na realiza-
cję zadania środki w wysokości środków wnioskowanych, które nie zostały Zleceniobiorcy(-om) przyznane.
§ 17.7)
Zabezpieczenie
1.	Zleceniobiorca(-y) przedstawia(-ją) przed zawarciem umowy zabezpieczenie ustanawiane w formie weksla
in blanco wraz z deklaracją wekslową.
2.	Minimalna kwota zabezpieczenia, o którym mowa w ust. 1, nie może być mniejsza niż wysokość dofinanso-
wania realizacji zadania publicznego. W przypadku nieprzedłożenia weksla in blanco wraz z deklaracją weks-
lową umowa ze Zleceniobiorcą(-ami) jest nieważna.
§ 18.
Zakaz zbywania rzeczy zakupionych za środki pochodzące z dotacji
1.	Zleceniobiorca zobowiązuje się do niezbywania związanych z realizacją zadania rzeczy zakupionych na swoją
rzecz za środki pochodzące z dotacji przez okres 5 lat od dnia dokonania ich zakupu.
2.	Z ważnych przyczyn Strony mogą zawrzeć aneks do niniejszej umowy, zezwalający na zbycie rzeczy przed
upływem terminu, o którym mowa w ust. 1, pod warunkiem że Zleceniobiorca(-cy) zobowiąże(-ą) się prze-
znaczyć środki pozyskane ze zbycia rzeczy na realizację celów statutowych.
§ 19.
Forma pisemna oświadczeń
1.	Wszelkie zmiany, uzupełnienia i oświadczenia składane w związku z niniejszą umową wymagają pod rygo-
rem nieważności zawarcia w formie pisemnej aneksu.
2.	Wszelkie wątpliwości związane z realizacją niniejszej umowy wyjaśniane będą w formie pisemnej.
§ 20.
Odpowiedzialność wobec osób trzecich
1.	Zleceniobiorca(-y) ponosi(-szą) wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związ-
ku z realizacją zadania publicznego.
2.	W zakresie związanym z realizacją zadania publicznego, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazy-
waniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, Zleceniobiorca(-y)
odbiera(-ją) stosowne oświadczenia osób, których te dane dotyczą, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
Postanowienia końcowe
§ 21.
W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny
(Dz. U. Nr 16, poz. 93, z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157,
poz. 1240, z późn. zm.).
§ 22.
Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy Strony będą starały się
rozstrzygać polubownie. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie właści-
wego ze względu na siedzibę Zleceniodawcy sądu powszechnego.
§ 23.
Umowa niniejsza została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze
Stron.
Zleceniobiorca(-cy):
	  
	 Zleceniodawca:
	
.................................................
	  
	 .................................................
	
ZAŁĄCZNIKI:
1)	oferta realizacji zadania publicznego;
2)	zaktualizowany harmonogram realizacji zadania, jeśli dotyczy;
3)	zaktualizowany kosztorys realizacji zadania, jeśli dotyczy;
4)	kopia aktualnego12) odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru lub ewidencji;
5)	umowa pomiędzy Zleceniobiorcami, którzy złożyli ofertę wspólną, określająca zakres ich świadczeń składają-
cych się na realizację zadania publicznego.
_____________
1)	Niepotrzebne skreślić.
2)	W przypadku oferty wspólnej należy wskazać więcej niż jednego Zleceniobiorcę.
3)	Dotyczy sytuacji, kiedy opis poszczególnych działań, harmonogram i kosztorys zostały zaktualizowane.
4)	§ 3 ust. 1 stanowi postanowienie alternatywne w stosunku do § 3 ust. 2. W ramach § 3 ust. 1 można wybrać sposób prze-
kazania dotacji określony w pkt 1 albo 2.
5)	§ 3 ust. 2 może zostać zastosowany w umowie zawartej w następstwie oferty wspólnej. W ramach § 3 ust. 2 można wy-
brać sposób przekazania dotacji określony w pkt 1 albo 2.
6)	Dotyczy wyłącznie umów o wsparcie realizacji zadania publicznego.
7)	Postanowienie fakultatywne.
8)	Określenie części zadania wraz ze wskazaniem pozycji kosztorysu.
9)	Postanowienie dotyczy umów o realizacje zadań publicznych przez okres wykraczający poza rok budżetowy.
10)	Postanowienie fakultatywne. Kara umowna nie może przewyższać 10 % wartości przyznanej dotacji i kwoty 1.000 zł.
11)	Kara umowna nie może przewyższać 10 % wartości przyznanej dotacji i kwoty 1.000 zł.
12)	Odpis musi być zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego, kiedy został wydany.

ZAŁĄCZNIK Nr 3 
WZÓR
SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE1))2)
z wykonania zadania publicznego
..........................................................................................
(tytuł zadania publicznego)
w okresie od ............... do ...............
określonego w umowie nr .............
zawartej w dniu .......................................................... pomiędzy
......................................................................................................
(nazwa Zleceniodawcy)
a ....................................................................................................................................................
(nazwa Zleceniobiorcy(-ów), siedziba, nr Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji3))
Data złożenia sprawozdania4)
....................................................
Część I. Sprawozdanie merytoryczne
1.	Informacja, czy zakładane cele realizacji zadania publicznego zostały osiągnięte w wymiarze określonym
w części III pkt 6 oferty. Jeśli nie, wskazać dlaczego.

2.	Opis wykonania zadania z wyszczególnieniem organizacji pozarządowych, podmiotów, o których mowa
w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, lub in-
nych podmiotów wykonujących poszczególne działania określone w części III pkt 9 oferty5)
Poszczególne działania w zakresie
realizowanego zadania publicznego
wraz z krótkim opisem wykonania zadania
	 Terminy
realizacji
poszczególnych
działań
	 Zleceniobiorca(-y) lub inny podmiot,
który wykonywał działanie
w zakresie realizowanego
zadania publicznego

	  

 

	

	  

	  

 

	

	  

	  

 

	
3.	Opis, w jaki sposób dofinansowanie z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania wpłynęło na jego
wykonanie

4.	Opis osiągniętych rezultatów

5.	Liczbowe określenie skali działań zrealizowanych w ramach zadania6)

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
1.	Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)
Lp.
	 Rodzaj kosztów
	 Całość zadania zgodnie
z umową (w zł)
	 Poprzedni okres
sprawozdawczy (w zł)7)
	 Bieżący okres
sprawozdawczy – za
okres realizacji zadania
publicznego (w zł)

	  
	 koszt całkowity
	 z tego pokryty z dotacji
	 z tego po-
kryty z fi-
nansowych
środków
własnych,
środków
z innych
źródeł,
w tym
wpłat
i opłat
adresatów
zadania
publiczne-
go
	 z tego
pokryty
z wkładu
osobo-
wego,
w tym
pracy
społecz-
nej
człon-
ków
i świad-
czeń wo-
lontariu-
szy
	 koszt całkowity
	 z tego pokryty z dotacji
	 z tego
z finan-
sowych
środków
włas-
nych,
środków
z innych
źródeł,
w tym
wpłat
i opłat
adresa-
tów za-
dania
publicz-
nego
	 z tego
pokryty
z wkładu
osobo-
wego,
w tym
pracy
społecz-
nej
człon-
ków
i świad-
czeń wo-
lontariu-
szy
	 koszt całkowity
	 z tego pokryty z dotacji
	 z tego
z finan-
sowych
środków
włas-
nych,
środków
z innych
źródeł,
w tym
wpłat
i opłat
adresa-
tów za-
dania
publicz-
nego
	 z tego
pokryty
z wkładu
osobo-
wego,
w tym
pracy
społecz-
nej
człon-
ków
i świad-
czeń
wolon-
tariuszy
	
I
	 Koszty merytoryczne
(z uwzględnieniem
kosztów
jednostkowych)
poniesione przez
... (nazwa
Zleceniobiorcy)8):

	  

	  

	  

	  

	 1) .........................

	  

	  

	  

	  

	 2) .........................

	  

	  

	  

	  
	
II
	 Koszty obsługi
zadania
publicznego,
w tym koszty
administracyjne
(z uwzględnieniem
kosztów
jednostkowych)
poniesione przez
... (nazwa
Zleceniobiorcy)8):

	  

	  

	  

	  

	 1) .........................

	  

	  

	  

	  

	 2) .........................

	  

	  

	  

	  
	
III
	 Inne koszty, w tym
koszty
wyposażenia
i promocji
(z uwzględnieniem
kosztów
jednostkowych)
poniesione przez
... (nazwa
Zleceniobiorcy)8):

	  

	  

	  

	  

	 1) .........................

	  

	  

	  

	  

	 2) .........................

	  

	  

	  

	  
	
IV
	 Ogółem

	  

	  

	  

	  

2.	Rozliczenie ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania
	 Całość zadania
(zgodnie z umową)
	 Bieżący okres sprawozdawczy
– za okres realizacji zadania

	 zł
	 %
	 zł
	 %
	
Koszty pokryte z dotacji:

	  

Z tego z odsetek
bankowych od dotacji

	  

Koszty pokryte
ze środków finansowych
własnych:

	  

Koszty pokryte
ze środków finansowych
z innych źródeł
(ogółem):

	  

Z tego:

	  

Z wpłat i opłat
adresatów zadania
publicznego:

	  

Z finansowych środków
z innych źródeł
publicznych
(w szczególności: dotacji
z budżetu państwa lub
budżetów jednostek
samorządu
terytorialnego, funduszy
celowych, środków
z funduszy
strukturalnych):

	  

Z pozostałych źródeł:

	  

Koszty pokryte z wkładu
osobowego
(w tym świadczeń
wolontariuszy, pracy
społecznej członków)

	  

Ogółem:
	  
	 100 %
	  
	 100 %
	
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości wykonania wydatków:
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
3.	Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek bankowych od środków z do-
tacji zgromadzonych na rachunku bankowym

4.	Zestawienie faktur (rachunków)9)
Lp.
	 Numer
dokumentu
księgowego
	 Numer
pozycji
kosztorysu
(zgodnie
z częścią II.1
– rozliczenie
ze względu
na rodzaj
kosztów)
	 Data
wystawienia
dokumentu
księgowego
	 Nazwa
kosztu
	 Kwota
(zł)
	 Z tego
ze środków
pochodzących
z dotacji
(zł)
	 Z tego
ze środków
finansowych
własnych,
środków
z innych
źródeł, w tym
wpłat i opłat
adresatów
zadania
publicznego
(zł)
	 Data
zapłaty

	  

	  

	  

 

	  

	  

	

	  

	  

	  

	  

	  

	  

 

	  

	  

	
Część III. Dodatkowe informacje
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Załączniki:10)
1.	..................................................................................................................................................................................
2.	..................................................................................................................................................................................
3.	..................................................................................................................................................................................
Oświadczam(-y), że:
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ów);
2)	wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycz-
nym;
3)	zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały
dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U.
z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.)11);
4)	wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione;
5)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywa-
niem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te da-
ne dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
(pieczęć(-cie) Zleceniobiorcy(-ów)12))
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Zleceniobiorcy(-ów))
Poświadczenie złożenia sprawozdania4)

Adnotacje urzędowe4)

POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na
adres Zleceniodawcy.
Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektro-
nicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów
realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia Zlecenio-
dawcy, lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.
_____________
1)	Niepotrzebne skreślić.
2)	Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach określonych w umowie.
3)	Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji.
4)	Wypełnia Zleceniodawca.
5)	Opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie,
która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań,
zakres, w jakim zostały one zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, w odniesieniu do ich
zakresu, jak i harmonogramu realizacji.
6)	Należy użyć tych samych miar, które zapisane były w ofercie realizacji zadania, w części III pkt 9.
7)	Wypełniać tylko w przypadku, gdy podczas realizacji zadania sporządzono sprawozdanie częściowe. Dotyczy wyłącznie
okresu objętego poprzednim sprawozdaniem.
8)	W przypadku oferty wspólnej kolejni Zleceniobiorcy dołączają do tabeli informację o swoich kosztach.
9)	Dotyczy wszystkich dokumentów księgowych związanych z realizacją zadania. Zestawienie powinno zawierać: numer
faktury (rachunku), datę jej wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części została pokryta z do-
tacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. Każda faktura (rachunek) powinna być opatrzona pieczęcią organizacji
pozarządowej lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku pub-
licznego i o wolontariacie, oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków
wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opła-
conej należności. Informacja powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finanso-
wych organizacji lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy.
Do sprawozdania nie załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodnie z obowiązującymi przepisami
oraz postanowieniami umowy i udostępniać na żądanie Zleceniodawcy.
W przypadku umowy o wsparcie realizacji zadania publicznego Zleceniodawca może żądać także faktur (rachunków) do-
kumentujących pokrycie kosztów ze środków innych niż dotacja przekazana przez Zleceniodawcę.
10)	Zleceniodawca może żądać załączenia materiałów dokumentujących działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania
(np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak rów-
nież konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ra-
mach zamówień publicznych, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia
29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.)).
11)	Stosuje się, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. –
Prawo zamówień publicznych.
12)	Wypełniać, jeśli Zleceniobiorca(-y) posługuje(-ą) się pieczęcią.